Effektiv egenvård vid hypertension – enligt ESC:s nya riktlinjer (2025)

När ESC uppdaterade sina riktlinjer avseende hypertension i september 2024 var det genast stora diskussioner om hur det här ska hanteras i de vårdsystem som redan har stora bördor på sina axlar. Anledningen var de nya blodtrycksgränserna som stipulerades, och en stor andel av våra patienter hamnar i nya blodtryckskategorier. Även om diagnosen hypertension definieras på samma sätt som förr, så har man infört en ny kategori kallad “elevated blood pressure” som signalerar att insatser behöver göras. En stor förändring ESC ville åt var att påminna om att hypertension inte är något binärt. Så ser nog många av våra patienter på en diagnos – antingen har man den, eller inte. Men risken ökar kontinuerligt ju högre blodtrycket är, även vid nivåer under gränsvärdena för en diagnos. För vissa patienter kan det därför vara viktigt att uppmärksamma blodtrycksnivåer som tidigare betraktats som normala och riskfria.

Den officiella diagnosen hypertension definieras på samma sätt som förr, det vill säga ett uppmätt tryck på ≥140 mmHg systoliskt och ≥90 mmHg diastoliskt. Däremot betraktar man numer blodtryck mellan 120–139 mmHg respektive 70–89 mmHg som förhöjda, och de som behandlas mot hypertension har en egen gräns och ska ligga under 129 mmHg systoliskt.

Ungefär var fjärde fall av hjärtinfarkt anses vara orsakad av hypertension. Det finns många studier som pekar på att hälften eller till och med fler av vuxna individer i västvärlden kommer diagnostiseras med hypertension.

En av de största riskfaktorerna för att ha högt blodtryck är, som förväntat, livsstilsorsakade mekanismer. Eftersom en ohälsosam livsstil ökar risken för många sjukdomstillstånd och har en stor påverkan på hälsan, är det fortsatt de icke-farmakologiska interventioner som ska rekommenderas i första hand. Livsstilsinterventioner har fått en av de mest framträdande rollerna i ESC:s riktlinjer trots avsaknad av egentliga robusta RCT:er, vilket annars brukar krävas för den starkaste klass I-rekommendationen. Detta då exempelvis fysisk aktivitet inte är förknippat med farliga biverkningar och man är väl medveten om svårigheten att få till rejäla studier inom området när farmakologiföretags finansiering saknas.

Men vilka livsstilsinterventioner rekommenderas egentligen och vilkenevidens har vi trots allt?

Är salt dåligt för blodtrycket och den kardiovaskulära hälsan?

Saltintagets påverkan på den kardiovaskulära hälsan diskuteras flitigt. Bidrar salt till en ökad risk hos en annars frisk individ?

WHO rekommenderar att vuxna personer ska hålla sig under 5 g bordssalt (rent NaCl) per dag oavsett bakgrund. ESC rekommenderar också 5g per dag för de med hypertension.

Det finns bland annat en studie utförd på den kinesiska landsbygden som ger stöd åt att minska saltmängden, där man inkluderade nästan 21 000 personer som antingen haft stroke eller var över 60 år och hade högt blodtryck. Hälften fick minska sitt saltintag genom att byta ut salt (NaCl 100 procent) till en blandning av salt och kalium (NaCl 75 procent och KCl 25 procent). I studien minskade kardiovaskulära utfall som stroke, hjärtinfarkt och död i gruppen med minskat saltintag.

I ESC:s bakgrundsmaterial anges även nationella saltminskningprogram som underlag till rekommendationerna, såsom ett finskt initiativ där man kombinerade saltinformation till allmänheten, kampanjer och samarbeten med matindustrin som syftade till att minska saltnivåerna. Det resulterade i att befolkningen från 70-talet fram till 2002 verkade inta 36 procent mindre salt. Även det generella systoliska blodtrycket i populationen minskade under samma tidsrymd med 10 mmHg. Under samma tidsrymd sågs 70–80 procent minskat insjuknande i stroke och ischemisk hjärtsjukdom. Liknande resultat har setts från ett amerikanskt program, men det är självklart svårt att säga att dessa siffror beror på det minskade saltintaget eller inte.

Det finns dock rena ”saltstudier” där man mätt salt via urinen och korrelerat med kardiovaskulära utfall på sikt, och som visat ett tydligt linjärt samband mellan minskad saltmängd och ökad mängd kaliumklorid som substitut, ger minskad mängd negativa kardiovaskulära händelser på en nivå runt 18 procent.

Även i registerstudier har man sett ett samband mellan ökad risk för mortalitet och lägre förväntad livslängd, hos personer som självrapporterat att de saltar maten.

Det verkar också som att kvinnor har en bättre effekt av att minska saltintaget än vad män har.

Det har varit mycket diskussioner om det verkligen är så farligt med hög användning av salt, där en del av de ifrågasättande tonerna härstammar från studier som publicerar J eller U-formade resultat, det vill säga att även låga mängder salt ger ökad kardiovaskulär risk. ESC menar att skillnaderna beror på hur studierna är utformade. De påpekar att studier som mäter saltintag via urinanalyser oftast visar en tydlig och kontinuerlig koppling mellan saltintag och risk.

Det finns flera studier som tittar på tillägg av kalium utöver en minskning av NaCl, och de pekar alla mot samma resultat: att addera mer kalium intensifierar fördelarna ytterligare. Kaliumtäta livsmedel som banan, bladspenat och avokado är rekommenderade för att komma åt effekten. Försiktighet måste dock iakttas hos patienter med njursvikt och kaliumsparande läkemedel.

De flesta hälsofördelarna med att minska saltintaget beror på dess blodtryckssänkande effekt. Denna effekt är mindre framträdande hos personer utan högt blodtryck. ESC diskuterar om upp till 10 gram bordssalt dagligen kan vara ofarligt för friska individer. Det är oklart hur mycket normotensiva personer påverkas av salt, men de med högt blodtryck verkar få störst fördel av att minska sitt intag.

Hjälper fysisk aktivitet till att sänka blodtrycket?

Gällande fysisk aktivitet finns följande rekommendationer:

Aerobisk träning (pulshöjande träning):

• Minst 150 minuter per vecka på en moderat nivå

• Alternativt 75 minuter per vecka på en hög intensitetsnivå (vigorous)

Styrketräning 2–3 gånger per vecka, där både isometrisk och dynamisk träning rekommenderas:

• Isometrisk träning (statiska övningar)såsom plankan och jägarvila. Rekommenderad dos: tre set à 1–2 minuter på låg till moderat intensitet

• Dynamisk träning, exempelvis benböj, armhävningar och sit-ups. Rekommenderad dos: 2–3 set med 10–15 repetitioner per övning

I en systematisk översikt och meta-analys, där man har jämfört effekterna av aerobisk träning, isometrisk träning och dynamisk styrketräning, kunde man tydligt se att den samlade evidensen pekar på att aerobisk träning sänker trycket hos patienter med diagnosen hypertension, men också hos personer med förhöjt tryck utan diagnos och de som är normotensiva.

Även kombinerad träning verkar vara effektiv, men det finns inte tillräckligt många studier på det för att ge en lika stark rekommendation som för aerobisk träning. Isometrisk träning verkar vara överskattat avseende minskning av blodtryck.

Andra samband man kunde se var att icke-vita deltagare verkade få större effekt av styrketräning. Eftersom de inkluderade studierna skilde sig åt diskuterades dock inte vilka mekanismer som kan ligga bakom detta.

Hos patienter med hypertension verkar aerobisk träning ge en reduktion av blodtrycket, snittsiffror:

• Systoliskt tryck: 5–12 mmHg

• Diastoliskt tryck: 3,5–6 mmHg

Hos den blandade patientgruppen med förhöjt och normala tryck sågs en reduktion med dynamisk styrketräning:

• Systoliskt tryck: 3–5 mmHg

• Diastoliskt tryck: 3–4 mmHg
  

Isometrisk resistensträning såg ut att ha en minskning i gruppen med patienter som har normala blodtryck men med riskfaktorer att utveckla hypertension på sikt. De studierna var dock få, men högkvalitativa, och visade minskningar på:

• Systoliskt tryck: 5,5–8,5 mmHg

• Diastoliskt tryck: 2–3 mmHg

Man får beakta att de flesta studier som ingick i den här meta-analysen har ett enda blodtryck taget inom vården som grund för sina analyser. Det är få RCT:er som använt 24h-blodtryck, som annars anses vara den gyllene standarden.

Bättre resultat snabbare med högintensiv intervallträning eller inte?

Högintensiv intervallträning har varit på modet med motiveringen att man får bättre resultat snabbare. I staden jag själv bor i vimlar det av träningsställen med relativt hetsiga upplägg om snabba rörelser med kraftig pulshöjning och knappa pauser där man precis hinner dra andan. Den slags träning kallas ofta HIIT och har i studier visat sig ge bättre träningsresultat gällande syreupptagningsförmåga.

I studier ser man att HIIT är minst lika effektivt som traditionell kontinuerlig belastning avseende att reducera det systoliska trycket, medan det diastoliska trycket dessutom verkade svara bättre på HIIT. Det verkar alltså finnas belägg för att rekommendera HIIT som träningsmetod istället för kontinuerlig belastning.

Totala minuttider av träning per vecka är fortfarande något som är intressant för många, då det är ett enkelt sätt att mäta sin egen träning. Det är också intressant för läkare som vill kunna ge tydliga råd om fysisk aktivitet. ESC rekommenderar:

• Minst 150 minuter av moderat till intensiv aerobisk träning per vecka, är fortsatt rekommenderat, spritt över 5–7 dagar.

• Alternativt 75 minuter av högintensiv generell träning, fördelat på 3 dagar.

Dock har man i studier sett ökade fördelar om det också utförs 300 minuter av moderat till intensiv aerobisk träning alternativt 150 minuter högintensiv aerobisk träning.

Då aerobisk träning ger en direkt effekt av sänkt blodtryck i ett kort perspektiv, så finns det en poäng i att snarare träna ofta och intensivt än sällan och längre hos patienter med förhöjt blodtryck. Men högintensiv träning rekommenderas inte om vilotrycket är ≥200 mmHg (!) enligt ESC.

Daglig fysisk aktivitet, såsom att ta trappor, promenera eller använda cykel som färdmedel, är också en viktig del av rekommendationerna, liksom att undvika stillasittande.

Hur stor effekt har viktnedgång på hypertension?

Viktnedgång är i ett kardiovaskulärt sammanhang oftast ett relevant råd att ge, så även när det gäller hypertension.

Vid viktminskning går att vänta sig en snittminskning på 4,5 mmHg systoliskt blodtryck samtidigt är det svårt att uttala sig om hur långtidseffekten ser ut. Det man vet, baserat på de studier som finns, är att viktstabilisering i medelåldern är mycket viktigt för att minska risken för överviktsrelaterad hypertension i framtiden. Även viktnedgång med farmaka såsom GLP-1-analoger ger minskning av blodtrycket, som verkar ligga något högre runt 5-5mmHg minskning i det systoliska trycket.

Koffein och högt blodtryck

Uppfattningen i allmänheten verkar vara att kaffe inte är en hälsosam dryck, men det finns inga studier som pekar på att kaffe ger ökad risk för hypertension, tvärtom finns det snarare signaler om att det minskar risken. Te är inte lika utforskat och är svårare att uttala sig om, men det finns indikationer även där på att blodtrycket gagnas av tedrickande. Däremot har koffein- och taurinhaltiga energidrycker negativ inverkan på den kardiovaskulära hälsan, enligt de studier som finns idag.

Så vilka rekommendationer ska man ge?

Fysisk aktivitet och viktnedgång är nyckelfaktorer för många hälsoparametrar inom flera olika områden, däribland kardiologin. Det finns välgjorda studier som pekar mot samma slutsats, liksom mindre välgjorda studier, men det råder ingen tvekan om att det är fördelaktigt. För den som vill optimera sina resultat verkar HIIT-träning vara en snabbare väg till hälsovinster.

Sett enbart till blodtryckssiffror finns det skäl att överväga viktminskningspreparat hos obesa. Själv blev jag förvånad över den stora mängden studier som lyfter fram minskat saltintag som en viktig faktor, och det är något som patienter med hypertension bör påminnas om. Kanske behöver även normotensiva dra ner på flingsaltet man toppar maten med. Däremot verkar kaffe snarare vara en hälsodryck, vilket kan vara en tröst för många patienter…

Centrala referenser:

• John William McEvoy, Cian P McCarthy, Rosa Maria Bruno, Sofie Brouwers, Michelle D Canavan, Claudio Ceconi, Ruxandra Maria Christodorescu, Stella S Daskalopoulou, Charles J Ferro, Eva Gerdts, Henner Hanssen, Julie Harris, Lucas Lauder, Richard J McManus, Gerard J Molloy, Kazem Rahimi, Vera Regitz-Zagrosek, Gian Paolo Rossi, Else Charlotte Sandset, Bart Scheenaerts, Jan A Staessen, Izabella Uchmanowicz, Maurizio Volterrani, Rhian M Touyz, ESC Scientific Document Group, 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC)

• Henner Hanssen, Henry Boardman, Arne Deiseroth, Trine Moholdt, Maria Simonenko, Nicolle Kränkel, Josef Niebauer, Monica Tiberi, Ana Abreu, Erik Ekker Solberg, Linda Pescatello, Jana Brguljan, Antonio Coca, Paul Leeson, Personalized exercise prescription in the prevention and treatment of arterial hypertension: a Consensus Document from the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and the ESC Council on Hypertension, European Journal of Preventive Cardiology, Volume 29, Issue 1, January 2022, Pages 205–215

• Leal JM, Galliano LM, Del Vecchio FB. Effectiveness of High-Intensity Interval Training Versus Moderate-Intensity Continuous Training in Hypertensive Patients: a Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Hypertens Rep. 2020 Mar 3;22(3):26. doi: 10.1007/s11906-020-1030-z

• Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, Coke LA, Fleg JL, Forman DE, Gerber TC, Gulati M, Madan K, Rhodes J, Thompson PD, Williams MA; American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013 Aug 20;128(8):873-934. doi: 10.1161/CIR.0b013e31829b5b44.

• Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, Zhang J, Tian M, Huang L, Li Z, Yu Y, Zhao Y, Zhou B, Sun J, Liu Y, Yin X, Hao Z, Yu J, Li KC, Zhang X, Duan P, Wang F, Ma B, Shi W, Di Tanna GL, Stepien S, Shan S, Pearson SA, Li N, Yan LL, Labarthe D, Elliott P. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med.